Linfoma Hepatoesplenico De Celulas T Gamma-Delta: Um Desafio Aos Hematologistas - Relato De Dois Casos

Objetivo: Descrever dois casos com desfechos diferentes de linfoma hepatoesplenico de celulas T gamma-delta (LHECTGD), entidade rara que corresponde a menos de 1% dos linfomas nao-Hodgkin. Caso clinico: Caso 1: Feminina, 71 anos, portadora de artrite reumatoide, HAS e glaucoma, internada por pancitopenia e pneumonia bacteriana sobreposta a infeccao por COVID-19. Fazia seguimento ha 2 anos com hematologia por anemia e plaquetopenia, sem exames diagnosticos. Em avaliacao medular, imunofenotipagem de medula compativel com linfoma T hepatoesplenico (LTHE). Devido intercorrencias infecciosas, paciente evoluiu para obito antes do tratamento da doenca hematologica. Caso 2: Masculino, 47 anos, avaliado em servico de hematologia devido hepatoesplenomegalia, baco ate 15cm do rebordo costal esquerdo (RCE), pancitopenia com neutropenia grau IV em hemograma inicial, descartadas infeccoes virais e leishmaniose visceral. Em avaliacao medular, biopsia de medula ossea evidenciou infiltracao por doenca linfoproliferativa B e imunohistoquimica inconclusiva. Imunofenotipagem de aspirado de medula ossea compativel com infiltracao por LTHE. O paciente recebeu tratamento com 6 ciclos de CHOEP e encontra-se com normalizacao de hemograma apos ultimo nadir, resposta clinica (reducao do baco para 3cm RCE e melhora dos sintomas B), alem de resposta em imagem no exame PET-CT. Atualmente, transplante autologo em andamento no intuito de consolidacao de resposta. Discussao: O LHECTGD tem pico de incidencia em adolescentes e adultos jovens e uma razao homem/mulher de 9:1. E uma doenca rara, visto que a maioria dos linfomas de celulas T expressa receptores alfa-beta e apenas 2-4% expressam receptores gamma-delta. Atualmente ha pouco mais de cem casos descritos na literatura, sendo definido como um linfoma de proliferacao maligna de celulas T nos sinusoides do figado, na polpa vermelha do baco e na medula ossea. O fenotipo frequentemente exposto e de celulas T CD2+, CD3+, CD4-, CD5-, CD7+-, CD8-, com expressao de receptor celula T gama delta ou alfa beta. Dentre as anormalidades citogeneticas associadas, inclui-se o isocromossomo 7q com ou sem trissomia do 8. Clinicamente, os pacientes apresentam sintomas B, alem de hepatoesplenomegalia acentuada, sem adenomegalias suspeita, o que aumenta o desafio diagnostico e leva a inferencias diagnosticas infecciosas e de hipertensao portal antes do diagnostico hematologico. O tratamento engloba desde a intervencao cirurgica, como a esplenectomia - no intuito de controlar o hiperesplenismo e evitar uma das principais causas de obito, a ruptura esplenica -, alem de quimioterapias baseadas em regimes que contenham etoposideo, sem esquemas com relato de superioridade na literatura. O transplante autologo (e em alguns relatos, o alogenico) foram indicados para consolidacao quando ha resposta ao tratamento. Conclusao: O LHETGD e uma doenca rara, de prognostico reservado, com multiplos relatos de atraso diagnostico devido a ausencia de sintomas especificos da doenca. Recomenda-se, assim, que, diante de paciente jovens, com quadro de trombocitopenia ou alteracoes de outras linhagens e hepatoesplenomegalia, a hipotese diagnostica de LHECTGD deve ser considerada. Em relacao ao arsenal terapeutico disponivel atualmente, novos estudos mostram-se necessarios, objetivando melhorar a expectativa e qualidade de vida dos pacientes. Copyright © 2022

A case of acute hepatitis and morbilliform eruption after mRNA COVID-19 vaccination

Objectives: A 36-year-old Caucasian woman developed acute hepatitis and morbilliform eruption arising ten days after the first dose of the mRNA BNT162b2 SARS-CoV-2 vaccine. Materials and Methods: The patient was asymptomatic apart from the skin rash. Liver function tests showed predmoninantly severe transaminitis (AST 523 U/L, ALT 1550 U/L, GGT 151 U/L, ALP 128 U/L, bilirubin 12 umol/L). Only the ANA 1:160 was abnormal. Other serology for autoimmune and infectious diseases were negative. Multiphase computed tomography of the abdomen was unremarkable. The SARS-CoV-2 anti-spike IgG titre was 67.5 AU/mL (cut-off[15 AU/mL). The skin histology revealed spongiotic reaction pattern with focal interface lymphocytic inflammation. Multiple eosinophils and a few plasma cells were present. The epidermal lymphocytes were composed of CD2, CD3, C4, CD5, CD7 and CD8-positive T cells, with a CD4:CD8 ratio of 1:5. A small number stained positive with TIA1, PD1 and granzyme B. CD56 staining was negative. A liver biopsy was performed after 2 days of steroids. Liver histology showed mild steatosis and mild inflammatory portal infiltrate comprising mainly of small lymphocytes that were CD3 positive with retained staining for CD7 and CD8. Lobular architecture was preserved with inconspicuous interface hepatitis or piecemeal necrosis. Results: The patient was treated with intravenous hydrocortisone (400 mg/day) followed by prednisone (50 mg/day). There was rapid improvement in her liver function tests and cutaneous manifestations (Fig. 1). Conclusion: mRNA COVID-19 vaccine induced hepatitis is a rare phenomenon that is steroid-responsive and has associations with cutaneous eruptions. Our patient's lack of hepatic histological abnormalties is most likely due to early immunosuppression. She had epidermal lymphocytosis with predominance of CD8-positive T cells that were not of cytotoxic phenotype and we are uncertain as to their significance. There is limited guidance on the safety of SARS-CoV-2 vaccination in those who have had developed significant hepatic and cutaenous reactions. Further work is needed.